Вступ
Вітамін D — група біологічно активних жиророзчинних сполук (понад 6 вітамерів і 50 метаболітів), які утворюються в шкірі під дією ультрафіолетових променів діапазону B чи надходять з їжею (додатки 1–3) [1, 2]. Основними вітамерами вітаміну D є такі: D1 (ергокальциферол і люмістерол у співвідношенні 1 : 1), D2 (ергокальциферол або ергостерол), D3 (холекальциферол), D4 (2,2-дигідроергокальциферол), D5 (ситокальциферол, або 7-дегідроситостерол) і D6 (сигма-кальциферол). Найвищу біологічну активність в організмі людини проявляють вітаміни D2 і D3. Гормонально активною формою вітаміну D є 1α,25-дигідроксивітамін D (1α,25(OH)2D), утворений з вітамерів вітаміну D через 25-гідроксивітамін D (25(OH)D), який включає 25(OH)D2 і 25(OH)D3 і вимірюється в сироватці крові як загальний 25(OH)D (total) для оцінки забезпеченості організму вітаміном D [3–6].
Вітамін D було відкрито понад 100 років тому [7], і на сьогодні підтверджено його вирішальне значення для багатьох біологічних процесів, зокрема підтримки кальцій-фосфорного гомеостазу, мінералізації кісток, проліферації та диференціації клітин у різних органах і системах [8–11]. Встановлені численні геномні й негеномні механізми впливу вітаміну D в організмі людини [12–14], які відповідальні за реалізацію його скелетних і позаскелетних ефектів [10, 11], а рецептори до вітаміну D (VDR) виявлені в ядрах і клітинних мембранах майже всіх органів і тканин людини.
У 2011 році Асоціація ендокринологів запропонувала розглядати дефіцит вітаміну D (ДВД) у дітей і дорослих як клінічний синдром, зумовлений низьким рівнем 25(OH)D у сироватці крові [15]. На сьогодні згідно з МКХ-10 недостатність вітаміну D (НВД) класифікується в рубриках E55 («Недостатність вітаміну D. Виключено: остеомаляція дорослих (M83.-), остеопороз (M80-M81), наслідки рахіту (E64.3)») та E55.9 («Недостатність вітаміну D, не уточнена. Авітаміноз D»).
Результати численних досліджень свідчать про велику поширеність ДВД у світі [16–21], частота якого відрізняється залежно від країни проживання, віку і статі обстежених, пори року при обстеженні, наявності та виду супутньої патології. Дані останніх років [17] свідчать про те, що загалом у світі частка ДВД становить близько 37 %, нижчою вона є у США (18 %) на відміну від країн Європи (40 %) та Африки (34 %). Одним з найбільших ДВД є в Ірані та Йорданії (90 %), найменшим — у Гані та на Сейшельських островах (< 7 %). У населення Північної Європи дефіцит вітаміну D зустрічається приблизно в 20 %, тоді як у Західній, Південній і Східній Європі — у 30–60 % [18].
На сьогодні міжнародні [19, 22, 23] та національні рекомендації [24–27], опубліковані останніми роками, свідчать про велику актуальність даної проблеми, хоча підходи до діагностики, профілактики й лікування ДВД у світі дещо різняться. До цього часу національних рекомендацій щодо подолання ДВД в Україні не було, що і зумовлює необхідність їх створення.
Методологія розробки Консенсусу
Для розробки даного Консенсусу була створена експертна група з 15 провідних українських вчених, які є різними фахівцями (біологи, біохіміки, ендокринологи, ревматологи, травматологи-ортопеди, дієтологи, акушери-гінекологи, алергологи) та експертами з великим досвідом вивчення проблеми вітаміну D і суміжних тем. Перший, шостий і одинадцятий автори цієї статті були членами окремої робочої групи, створеної для відбору і координації роботи експертів.
Процес досягнення консенсусу проводили за допомогою методу Дельфі, який на сьогодні широко використовують для створення клінічних настанов [28–30]. Голосування проводили за допомогою платформи SurveyMonkey® (https://surveymonkey.com) із застосуванням 9-бальної градації узгодженості з положеннями, з приводу яких проводили голосування (1 — категорично не згоден, 3 — не згоден, 5 — нейтральне відношення, 7 — згоден і 9 — повністю згоден).
Перед початком голосування з його учасниками було узгоджено, що консенсус буде досягнутий у випадку, якщо > 75 % учасників погодяться із запропонованими положеннями за шкалою голосування 7 або вище. У разі неможливості досягнення консенсусу щодо конкретного положення голосування буде повторено після його обговорення експертами та модифікації положення.
Після затвердження складу консенсусної групи, узгодження порядку формування та структури консенсусного документа на основі аналізу сучасних літературних джерел з високим рівнем доказовості членами робочої групи була сформульована низка положень щодо епідеміології ДВД, його скринінгу, профілактики, лікування та моніторингу, за які протягом січня — лютого 2023 року усі експерти проводили голосування.
На початку лютого 2023 року члени робочої групи у форматі онлайн подали іншим експертам результати першого раунду голосування, формулювання положень і зауважень. Після обговорення і внесення змін і доповнень від експертів наприкінці лютого 2023 року проведено повторне голосування методом Дельфі, у результаті якого було сформовано 14 положень Консенсусу, за які група успішно проголосувала.
15 авторів цієї статті є 15 експертами, які брали участь в обох раундах голосування за методом Дельфі. Кожен раунд голосування проводили щодо кожного із запропонованих 14 положень. Остаточні положення Консенсусу подані в тексті статті та додатку 4. Перед кожним положенням наведено його обґрунтування, викладене на основі існуючих на даний час доказів.
Епідеміологія дефіциту вітаміну D у дорослих
Протягом останніх десятиріч в Україні проведена низка епідеміологічних досліджень щодо статусу вітаміну D [31–36]. Перше епідеміологічне дослідження (2011) [31] за участю 1575 осіб віком 20–89 років з різних регіонів країни виявило значну частку (81,8 %) ДВД в українській популяції. Достатній рівень 25(ОН)D у крові встановлено лише в 4,6 % обстежених, НВД — у 13,6 %. Середній рівень 25(ОН)D у сироватці крові учасників дослідження становив 34,49 нмоль/л (13,80 нг/мл).
Інше епідеміологічне дослідження із залученням 3460 осіб віком 1–92 роки з патологією кістково-м’язової системи [32], опубліковане у 2017 році, виявило вищі показники забезпеченості вітаміном D порівняно з попереднім дослідженням (середній рівень 25(ОН)D становив 26,2 нг/мл) зі зменшенням частки ДВД (37,3 %) і НВД (30,6 %). Ще одне епідеміологічне дослідження щодо вивчення статусу вітаміну D за участю 8426 дорослих осіб віком 20–99 років, обстежених у 2016–2022 роках [35], продемонструвало збільшення рівня 25(OH)D (30,9 нг/мл) у сироватці крові порівняно з результатами двох попередніх досліджень. Крім того, меншою була частка НВД (27,4 %) і ДВД (19,9 %).
Значну частку ДВД підтвердили й регіональні українські дослідження, проведені на Буковині та Прикарпатті [33] і в Закарпатті [34]. Так, аналіз рівня 25(OH)D у 482 осіб віком 18–88 років виявив нормальний статус вітаміну D лише в 7,7 % обстежених, в інших випадках спостерігали ДВД (46,9 %) чи НВД (45,4 %) [33]. Середній рівень 25(OH)D становив 21,6 нг/мл. В іншому регіональному дослідженні [34] за участю 1823 дітей і дорослих середній рівень 25(OH)D становив 22,3 нг/мл у жінок і 25,8 нг/мл у чоловіків.
Аналіз статусу вітаміну D в українській популяції в останні п’ять років виявив вірогідно вищі рівні 25(OH)D під час пандемії COVID-19 у 2020–2021 рр. (2020 рік: 36,8 нг/мл; 2021 рік: 35,0 нг/мл) як порівняно з показниками опублікованих раніше досліджень, так і з рівнем 25(OH)D у 2018 році (30,2 нг/мл) [35]. Середньорічний рівень 25(OH)D у 2022 році (36,0 нг/мл) [36] вірогідно не відрізнявся від значень попередніх двох років, проте встановлено вірогідне зменшення кількості тестувань рівня 25(OH)D, що, очевидно, пов’язано з російським вторгненням в Україну та низкою обмежень як у діагностиці ДВД, так і в належній його саплементації.
В усіх проведених в Україні дослідженнях продемонстровано залежність показників сироваткового рівня 25(OH)D від віку з найнижчими показниками в старших вікових групах. Крім того, встановлені сезонні коливання рівня 25(OH)D з найвищими показниками наприкінці літа й на початку осені й найнижчими — наприкінці зими і на початку весни.
Положення 1 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (100 %)]:
Дефіцит і недостатність вітаміну D у дорослого населення України є значно поширеними, у зв’язку з чим необхідно збільшити обізнаність громадськості та медичного персоналу щодо його скелетних і позаскелетних ефектів, груп ризику, які потребують скринінгу та моніторингу рівня 25(OH)D, адекватних доз і схем для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D.
Скринінг дефіциту вітаміну D у дорослих
Основною циркулюючою формою вітаміну D є 25(OH)D, тому його рівень у сироватці крові вважають найкращим індикатором для оцінки забезпеченості й моніторингу статусу вітаміну D [15, 23, 37–39]. Визна–чення 25(OH)D передбачає вимірювання рівня 25(OH)D2 і 25(OH)D3, і він визначається як 25(OH)D загальний (total). Вимірюють його вранці натще, а результати подають у нг/мл або нмоль/л (з коефіцієнтом перерахунку *2,5). Вимірювання рівня 25(OH)D у сечі, грудному молоці, синовіальній і амніотичній рідинах, окремих тканинах і культурах клітин використовують в експериментальних і клінічних дослідженнях, проте значення в клінічній практиці для оцінки статусу вітаміну D воно не має [40].
На сьогодні вимірювання сироваткового рівня 25(OH)D проводять, використовуючи методи, засновані на імуноаналізі (CLIA, ECLIA, RIA та ELISA), і хроматографічні методи (HPLC і LC-MS). Перші більш часто використовують у клінічній практиці завдяки автоматизації та можливостям швидкого отримання результатів. Хроматографічні методи, на відміну від методів імуноаналізу, дозволяють визначати метаболіти вітаміну D, хоча є більш складними через своє технічне оснащення, трудомістку підготовку та оцінку зразків. На сьогодні особливу увагу приділяють необхідності стандартизації отриманих результатів 25(OH)D і лабораторного забезпечення якості вимірювань [40, 41].
У рекомендаціях різних міжнародних товариств і Європейського агентства з безпеки харчових продуктів (European Food Safety Authority, EFSA) [15, 19, 22, 23, 42, 43] використовують різні межові значення для визначення ДВД. Порівняльний аналіз керівництв [44–48] підтверджує це особливостями поставлених завдань і вибором цільової популяції. Результати деяких [49, 50], хоч і не всіх досліджень демонструють обернений зв’язок між рівнями паратгормону (ПТГ) і 25(OH)D при рівні останнього в крові < 30 нг/мл, що обґрунтовує вибір нами саме цього значення як межового для визначення оптимального. Крім того, використання в деяких рекомендаціях метарегресійного аналізу (МРА) із використанням залежності «доза/реакція» замість аналізу індивідуальних даних учасників (ІДУ) дослідження (що є менш доцільним з точки зору експертів Cochrane [51]) може значно впливати на рекомендовані межові значення.
1α,25-дигідроксивітамін D (1α,25(OH)2D) є гормонально активною формою вітаміну D, який реалізує свої скелетні й позаскелетні ефекти поза місцем основного синтезу через геномні й негеномні механізми, проте його визначення не використовують для тестування забезпеченості вітаміном D організму і скринінгу ДВД. Сироватковий рівень 1α,25(OH)2D має клінічне значення в оцінці вроджених/набутих порушень метаболізму фосфатів і 25(ОН)D у хворих із хронічними захворюваннями нирок, спадковими захворюваннями зі збільшеним виведенням фосфатів, онкогенною остеомаляцією, вітамін-D-резистентним рахітом, хронічними гранулематозними захворюваннями (саркоїдоз), деякими видами лімфом. Визначення рівня 1,25(OH)2D для діагностики гіповітамінозу D недоцільне й може призвести до помилкової інтерпретації статусу вітаміну D, оскільки його рівні часто є нормальними або навіть підвищеними в осіб з ДВД у результаті, зокрема, підвищеного біосинтезу ПТГ.
Положення 2 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (80 %), 7 (13,3 %), 5 (6,7 %)]:
Рівень загального 25(OH)D у сироватці крові рекомендований як лабораторний маркер для діагностики дефіциту вітаміну D.
Критерії забезпеченості організму вітаміном D:
— < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л) — дефіцит вітаміну D;
— ≥ 20 нг/мл (≥ 50 нмоль/л) і < 30 нг /мл (< 75 нмоль/л) — недостатність вітаміну D;
— 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л) — достатній рівень вітаміну D;
— > 50–60 нг/мл (> 125–150 нмоль/л) — безпечний, але не цільовий рівень вітаміну D;
— > 60–100 нг/мл (> 150–250 нмоль/л) — зона невизначеності з потенційними перевагами чи ризиками;
— > 100 нг/мл (> 250 нмоль/л) — надлишок/зона токсичності вітаміну D.
Незважаючи на збільшення останніми роками кількості тестувань на 25(OH)D у світі [52–54], що, зокрема, пов’язано зі збільшенням знань щодо позитивних ефектів вітаміну D і пандемією COVID-19, на сьогодні немає достатнього обґрунтування доцільності проведення загального скринінгу населення щодо ДВД [55–57]. Проте накопичено достатньо даних щодо збільшення частки ДВД в осіб старших вікових груп [1, 32, 35], осіб з надмірною масою тіла та метаболічним синдромом [1, 32, 58], темною пігментацією шкіри [59]. Крім того, продемонстровано збільшення ДВД у хворих з метаболічними захворюваннями кісткової тканини [60], осіб з інфекційною [61, 62] та автоімунною патологією [63, 64, 65], зокрема запальними захворюваннями кишечника [66, 67], ревматичною патологією [68–71] тощо, захворюваннями ендокринної системи, зокрема цукровим діабетом [72, 73], гіпогонадизмом [74], патологією щитоподібної залози [75, 76] тощо, захворюваннями серцево-судинної [77–80], нервової системи [81–83], нирок [84], онкологічними захворюваннями [85], тривалим прийомом лікарських засобів з негативним впливом на метаболізм вітаміну D [86, 87], а також зв’язок зі збільшеним рівнем смертності з різних причин [88–91]. Тому визначення сироваткового рівня 25(OH)D у цієї категорії осіб може бути корисним для ефективної профілактики й лікування ДВД [15, 22, 23].
Положення 3 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (80 %), 7 (20 %)]:
Визначення сироваткового рівня 25(OH)D у дорослих не рекомендовано без чітких показань, а скринінг дефіциту вітаміну D слід розглянути в таких осіб чи за умови наступних захворювань/станів:
— особи літнього віку (≥ 60 років);
— особи літнього віку з підвищеним ризиком падінь і малотравматичними переломами в анамнезі;
— іммобілізовані особи та особи під час тривалої госпіталізації;
— вагітні та годуючі;
— особи з ожирінням (індекс маси тіла ≥ 30 кг/м2);
— особи з темною пігментацією шкіри;
— остеопороз;
— остеомаляція;
— біль у кістках і м’язах;
— гіперпаратиреоз;
— хронічна хвороба нирок (ХХН);
— синдроми мальабсорбції (наприклад, запальні захворювання кишечника, стани після баріатричних операцій, муковісцидоз, ентерит після опромінення та ін.);
— печінкова недостатність;
— тривалий прийом лікарських засобів з негативним впливом на метаболізм вітаміну D (наприклад, протисудомні препарати, глюкокортикоїди, ліки від СНІДу, протигрибкові засоби, засоби гіпохолестеринемічної дії та ін.);
— хронічні автоімунні захворювання (наприклад, розсіяний склероз, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін.);
— гранулематозні захворювання (наприклад, саркоїдоз, туберкульоз, гістоплазмоз, бериліоз, кокцидіомікоз та ін.);
— цукровий діабет;
— онкологічні захворювання.
Позитивні скелетні ефекти вітаміну D в організмі реалізуються, зокрема, через його вплив на кальцієво-фосфорний обмін [5, 10, 92]. За умов хронічного ДВД зменшується всмоктування кальцію, фосфатів і магнію в кишечнику [93], порушується реабсорбція іонів кальцію і фосфатів у ниркових канальцях. В осіб без патології нирок нормальний рівень кальцію та фосфору в сироватці крові підтримується переважно завдяки взаємодії двох гормонів: синтез кальцитріолу вимагає наявності ПТГ, тоді як дія останнього на кісткову тканину потребує присутності вітаміну D. В умовах ДВД рівень ПТГ підвищується, що викликає як резорбцію кісткової тканини з вивільненням кальцію та фосфатів у кровоток, так і реабсорбцію кальцію в нирках для підтримки його нормального рівня в крові. При цьому ДВД зазвичай супроводжується нормальними рівнями кальцію та фосфору в сироватці крові з показниками ПТГ і загальної лужної фосфатази (ЛФ) близько верхньої межі норми чи підвищеними, а також низькою швидкістю екскреції кальцію в добовій сечі. В осіб з тяжким і/або тривалим ДВД і розвитком вторинного гіперпаратиреозу спостерігається гіпокальціємія і/або гіпофосфатемія й високий рівень ЛФ [60, 92]. Підвищення рівня ЛФ в умовах ДВД призводить до розвитку остеомаляції, при якій ЛФ продукується остеобластами широкого шару остеоїду, що формується в умовах порушення мінералізації [94].
Ефективність використання вітаміну D значно знижується при низькому рівні магнію в крові [95]. Дефіцит магнію відіграє важливу роль у розвитку магнійзалежного рахіту чи остеомаляції, деякі їх форми мають стійкість до дії вітаміну D, а введення добавок магнію підвищує ефективність лікування ДВД [96].
Важливим показником для комплексної оцінки статусу вітаміну D є також рівень креатиніну в сироватці крові, який відображає функціональний стан нирок, де відбувається другий етап метаболізму вітаміну D з утворенням його гормонально активної форми — 1,25(OH)2D. Причинами підвищення рівня креатиніну в крові можуть бути гостра чи хронічна ниркова недостатність та інші хвороби нирок. Крім того, тяжкий ДВД виступає як фактор ризику ренальної гіперфільтрації [97].
Положення 4 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (80 %), 7 (20 %)]:
В осіб з дефіцитом вітаміну D рівень 25(OH)D слід інтерпретувати разом з визначенням рівня кальцію, фосфору, магнію, лужної фосфатази, паратгормону і креатиніну сироватки крові.
Профілактика і лікування дефіциту вітаміну D у дорослих
З огляду на те, що вітамін D надходить в організм з їжею та синтезується в шкірі, збалансоване харчування і здоровий спосіб життя з належним рівнем фізичного навантаження (зокрема, для запобігання ожирінню), перебування на відкритому повітрі також можуть бути важливими стратегіями в профілактиці ДВД. Доцільність призначення профілактичних доз вітаміну D у дорослих осіб визначається сезоном року, а також віком, масою тіла, харчовими уподобаннями, режимом фізичної активності, наявністю факторів ризику ДВД.
Для профілактики й лікування дефіциту і недостатності вітаміну D найбільш широко використовують дві його форми — вітамін D2 і D3. Менша спорідненість до вітамін-D-зв’язувального білка плазми крові, вища швидкість 25-гідроксилювання в печінці та наступного гідроксилювання в нирках з утворенням активних метаболітів, вищий коефіцієнт дискримінації (переважання активності) характерні для вітаміну D3 [3, 4, 6, 8], визначають його більш високу ефективність, що підтверджують і сучасні рандомізовані клінічні дослідження і метааналізи [98, 99].
На сьогодні вітамін D в Україні доступний лише в пероральній формі з режимом прийому щодня і щотижня. У світі використовують і інші режими (щомісяця, щокварталу, щопівроку і щороку). На думку багатьох дослідників [23, 100, 101], саме щоденний і щотижневий режими прийому вітаміну D є більш доцільними порівняно з введенням болюсних його доз. Вітамін D в Україні представлений різними формами (капсули, краплі й таблетки), які слід підбирати індивідуально з урахуванням характеру харчування, функціонального стану та наявності патології шлунково-кишкового тракту людини із забезпеченням прихильності до його призначення.
Положення 5 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (67,7 %), 7 (33,3 %)]:
Для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D рекомендований пероральний прийом холекальциферолу (вітамін D3), як альтернатива (вегетаріанство, веганство тощо) — ергокальциферолу (вітамін D2). З метою підвищення прихильності до прийому вітаміну D рекомендоване використання різних режимів прийому (щодня, щотижня).
На сьогодні більшість керівництв щодо ДВД [15, 19, 22, 23, 42] дорослим особам віком 19–65 років без факторів ризику, які впливають на метаболізм вітаміну D, рекомендують за можливості отримувати вітамін D завдяки інсоляції (перебування щонайменше 15 хв на сонці з 10:00 до 15:00 з травня до вересня) і раціональному харчуванню. Якщо вищезазначене обмежене чи неможливе, рекомендований додатковий прийом вітаміну D у різних дозах залежно від сезону, маси тіла і харчових уподобань людини. Зважаючи на дані епідеміологічних досліджень, проведених в Україні, щодо сезонних коливань рівня 25(OH)D з нижчими показниками пізньої осені, взимку і навесні, для запобігання розвитку ДВД доцільним може бути призначення профілактичних доз вітаміну D з жовтня по квітень.
Згідно з рекомендаціями міжнародних керівництв і EFSA [15, 19, 22, 23, 42, 43] на сьогодні немає одностайної думки щодо рекомендованих профілактичних доз вітаміну D для додаткового прийому (від 200 до 2000 МО/д). Фармакодинамічні дослідження демонструють, що прийом 100 МО/д вітаміну D призводить до збільшення рівня сироваткового 25(OH)D у середньому на ~1 нг/мл (2,5 нмоль/л), хоча низка зовнішніх і внутрішніх факторів можуть істотно впливати на цей показник [16]. Згідно з даними EFSA [43], рекомендоване споживання вітаміну D для осіб віком від 1 року становить 600 МО/д, а верхня межа споживання (для дітей старше за 11 років і дорослих) — 4000 МО.
Існуючі дані щодо відмінностей дози вітаміну D для забезпечення досягнення рівня 25(OH)D 50 нмоль/л у ≥ 97,5 % обстежених [102] залежно від використання підходу до їх аналізу (згідно з МРА вона становить 560 МО/д, ІДУ, відповідно, 1040 МО/д) дозволяють рекомендувати дозу як мінімум 800 МО/д як цільову для запобігання ДВД.
Положення 6 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (66,7 %), 7 (26,7 %), 5 (6,6 %)]:
Здоровим особам дорослого віку без наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендовано прийом добавок вітаміну D з жовтня по квітень у дозі 800–2000 МО/д (залежно від маси тіла) у зв’язку зі зниженням синтезу ендогенного вітаміну D у шкірі.
На сьогодні доведено, що частота ДВД більша в осіб старших вікових груп, що може мати негативний вплив і спричинити розвиток низки скелетних і позаскелетних його проявів. Зниження рівня 25(OH)D у цій віковій групі пояснюється як зменшенням синтезу вітаміну D у шкірі з віком (через потовщення її рогового шару, зменшення щільності VDR тощо), так і порушенням його всмоктування з їжі. Поточні рекомендації різняться щодо рекомендованих доз споживання в осіб старшого віку, проте більшість з них, зокрема і для населення України [103], відзначає потребу в збільшенні добової дози вітаміну D. Крім того, іммобілізація, зокрема під час тривалої госпіталізації з обмеженням функціональної активності, пов’язана зі зменшенням синтезу вітаміну D у шкірі, що може призводити до розвитку ДВД.
Положення 7 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (86,7 %), 7 (13,3 %)]:
Прийом вітаміну D у дозі 800–2000 МО/д протягом року рекомендований особам літнього віку, іммобілізованим особам та особам під час тривалої госпіталізації з обмеженням функціональної активності.
На сьогодні керівництва щодо подолання ДВД у жінок під час вагітності та лактації [15, 19, 22, 23, 42] рекомендують додатковий прийом вітаміну D, хоч і в широких межах (200–2000 МО/д). Згідно з наказом МОЗ України [103] збільшення дози вітаміну D під час вагітності не передбачене, проте, зважаючи на збільшення потреби у вітаміні D у вагітних і лактуючих жінок, профілактичний його прийом під контролем рівня 25(OH)D у сироватці крові для підтримання оптимальної концентрації є доцільним. За неможливості проведення тестування може бути розглянутий додатковий прийом вітаміну D у дозі 800–2000 МО/д залежно від особливостей харчування, способу життя, наявності захворювань і станів, що впливають на метаболізм вітаміну D.
Положення 8 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (86,7 %), 7 (13,3 %)]:
Жінкам, які планують вагітність, доцільно розглянути прийом вітаміну D у дозі 800–2000 МО/д чи продовжити його прийом протягом усієї вагітності та лактації.
В осіб з ожирінням (індекс маси тіла > 30 кг/м2), темним кольором шкіри та захворюваннями чи станами, які пов’язані з порушенням метаболізму вітаміну D, призначення профілактичних доз (800–2000 МО/д) вітаміну D може бути недостатнім для підтримки оптимальної концентрації 25(OH)D у крові, тому для них слід розглянути призначення більш високих доз вітаміну D (3000–5000 МО/д залежно від маси тіла, харчових уподобань, сезону) під індивідуальним контролем сироваткового рівня 25(OH)D. Крім того, на сьогодні результати численних досліджень і метааналізів демонструють зв’язок між додатковим вживанням вітаміну D і зниженням ризику низки захворювань і станів (хронічні автоімунні [104], інфекційні [105], онкологічні захворювання [106, 107], цукровий діабет [108, 109], смертність [85]).
Положення 9 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (80 %), 7 (13,3 %), 5 (6,7 %)]:
Особам із захворюваннями та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендований індивідуальний підбір профілактичної дози вітаміну D (3000–5000 МО/д) для досягнення оптимальної концентрації 25(OH)D.
За необхідності швидкої корекції ДВД (остеомаляція, тяжкий ДВД (< 10 нг/мл), необхідність ініціації антиостеопоротичної терапії в пацієнта з високим ризиком переломів, вторинний гіперпаратиреоз і низький рівень сироваткового кальцію) можливе використання більш високих доз (до 10 000 МО/д) вітаміну D протягом декількох тижнів [15, 23], які є ефективними й безпечними [110]. Підбір високих щоденних доз вітаміну D слід рекомендувати індивідуально залежно від сезону, режиму функціональної активності, наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D.
Положення 10 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (66,7 %), 7 (26,7 %), 5 (6,6 %)]:
Особам без наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, з діагностованим дефіцитом вітаміну D його лікування слід розпочинати з більш високих доз (4000–7000 МО/д) вітаміну D порівняно з профілактичними дозами, рекомендованими для загальної популяції.
Положення 11 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (66,7 %), 7 (26,7 %), 5 (6,6 %)]:
Особам із захворюваннями та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, для лікування дефіциту вітаміну D рекомендовані вищі його дози (до 10 000 МО/д) порівняно з дозами, рекомендованими здоровим дорослим особам без інших факторів ризику.
У багатьох клінічних рекомендаціях щодо менеджменту ДВД [15, 19, 22, 23, 42] рівень 25(OH)D < 20 нг/мл є межовим, що визначає потребу в лікуванні. При цьому слід відзначити більш швидке зростання рівня 25(OH)D при вихідному більш низькому його значенні та зменшення кривизни приросту концентрації при досягненні оптимальних його значень [16].
На сьогодні немає єдиної думки щодо термінів моніторингу сироваткового рівня 25(OH)D. За даними деяких авторів, повторне визначення рівня вітаміну D слід проводити через 4–12 тижнів від початку лікування ДВД [24, 39], за даними інших — через 3–6 місяців [54]. Зазначені відмінності слід враховувати при плануванні моніторингу сироваткового рівня 25(OH)D, терміни якого можуть відрізнятись залежно від тяжкості ДВД, наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D, форми й режиму його призначення.
Положення 12 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (73,3 %), 7 (20 %), 5 (6,7 %)]:
Лікування дефіциту вітаміну D слід розпочинати при рівні 25(OH)D у крові < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л) і проводити протягом 4–12 тижнів залежно від його тяжкості та інших факторів ризику до досягнення цільового рівня 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л) з подальшим використанням для підтримки оптимального статусу вітаміну D дози 800–2000 МО/д.
При недостатності вітаміну D (25(OH)D < 30 нг/мл чи < 75 нмоль/л) рішення про додаткове призначення вітаміну D слід приймати індивідуально залежно від потреби швидкої корекції недостатності вітаміну D та інших показань.
Незважаючи на те, що холе- та ергокальциферол найбільш широко використовують для профілактики та лікування ДВД, деякі дослідники вважають доцільним використання з цією метою метаболітів вітаміну D [47]. Кальцитріол (1,25(OH)2D) і його аналоги (α-кальцидол) пов’язані з більшим ризиком гіперкальціємії, проте можуть бути рекомендовані у хворих із хронічним гіпопаратиреозом чи кістково-мінеральними порушеннями, пов’язаними з ХХН [111].
Положення 13 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (60 %), 7 (26,7 %), 5 (13,3 %)]:
Активні метаболіти вітаміну D не рекомендовані для лікування дефіциту вітаміну D особам без наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, проте рекомендовані хворим із хронічним гіпопаратиреозом чи кістково-мінеральними порушеннями, пов’язаними з ХХН.
На сьогодні в численних дослідженнях і метааналізах продемонстровано позитивний вплив додаткового прийому вітаміну D разом з кальцієм на показники мінеральної щільності кісткової тканини, зниження ризику розвитку остеопорозу та остеомаляції [112]. Згідно із сучасними рекомендаціями щодо лікування постменопаузального остеопорозу в жінок [113, 114], чоловіків [115] і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу [116], додатковий прийом вітаміну D (400–800 МО/д) разом з кальцієм рекомендований пацієнтам протягом антиостеопоротичного лікування. Відзначено позитивний ефект щоденного введення вітаміну D (800–1000 МО/д) щодо зниження ризику переломів і падінь, тоді як періодичне введення було неефективним [117]. Більшість [118–120], проте не всі [121] дослідники підтверджують ефективність комбінованого прийому вітаміну D разом зі сполуками кальцію в зниженні ризику переломів і падінь.
На сьогодні продемонстровано необхідність використання вітаміну D як для підвищення ефективності антиостеопоротичної терапії, зокрема при використанні бісфосфонатів [122] чи деносумабу [123, 124], так і для поліпшення профілю безпеки, запобігання гострофазовим реакціям при призначенні бісфосфонатів [125, 126]. Тому пацієнтам з остеопорозом перед ініціацією антиостеопоротичної терапії рекомендовано визначення рівня 25(OH)D у крові.
Положення 14 [шкала консенсусного голосування (рівень узгодженості): 9 (66,7 %), 7 (26,7 %), 5 (6,6 %)]:
Пацієнтам з остеопорозом і його ускладненнями перед ініціацією антиостеопоротичної терапії рекомендовано визначення рівня 25(OH)D у крові з метою запобігання її неефективності та підвищення профілю безпечності.
При виявленні дефіциту вітаміну D перед ініціацією антиостеопоротичної терапії рекомендована його корекція, при нормальному рівні вітаміну D рекомендовано прийом у дозі 800–2000 МО/д у поєднанні з кальцієм (1000 мг/д елементарного кальцію) протягом усього курсу антиостеопоротичного лікування.
Пацієнтам із підвищеним ризиком падінь чи переломів (за українською версією FRAX) рекомендований прийом 800–2000 МО/д вітаміну D протягом року.
Інформація про внесок кожного автора в підготовку статті. Григор’єва Н.В. — розробка концепції та дизайну Консенсусу, формулювання основних положень, аналіз отриманих даних, написання тексту статті; Тронько М.Д. — розробка концепції та дизайну Консенсусу, корекція тексту; Коваленко В.М. — розробка концепції та дизайну Консенсусу, корекція тексту; Комісаренко С.В. — розробка концепції та дизайну Консенсусу, корекція тексту; Татарчук Т.Ф. — голосування за положення Консенсусу, редагування тексту статті; Дєдух Н.В. — формулювання основних положень, збір та аналіз матеріалів, написання та редагування тексту статті; Великий М.М. — голосування за положення Консенсусу, написання тексту статті та її редагування; Страфун С.С. — голосування за положення Консенсусу, редагування тексту; Комісаренко Ю.І. — голосування за положення Консенсусу, редагування тексту; Калашніков А.В. — голосування за положення Консенсусу, редагування тексту; Орленко В.Л. — формулювання основних положень, збір та аналіз матеріалів, редагування тексту; Паньків В.І. — голосування за положення Консенсусу, редагування тексту; Швець О.В. — голосування за положення Консенсусу, написання тексту статті та її редагування; Гогунська І.В. — голосування за положення Консенсусу, редагування тексту; Регеда С.І. — голосування за положення Консенсусу, редагування тексту.
Конфлікт інтересів та фінансова підтримка
Автори декларують відсутність конфлікту інтересів і будь-якої фінансової підтримки при створенні Консенсусу та написанні статті. Робота Робочої групи експертів та переклад статті англійською мовою виконувались за підтримки Української асоціації остеопорозу.
Подяки. Автори висловлюють подяку своєму колезі проф. В.В. Поворознюку (22.10.1954–12.06.2021), який був ініціатором створення Консенсусу, розробником його концепції та керівником першої експертної групи.
Додаток 1
Метаболізм вітаміну D і джерела його надходження в організм
Вітамін D надходить в організм людини двома шляхами: за рахунок синтезу в шкірі та з продуктами харчування. Середня добова потреба людини у вітаміні D становить 5–10 мкг.
В організмі людини вітамін D3 утворюється в дермальному шарі шкіри з попередника провітаміну D3 (7-дегідрохолестеролу) під впливом короткохвильового ультрафіолетового випромінювання спектра В (довжина хвилі 290–315 нм) шляхом так званого фотолізу, спочатку перетворюючись на превітамін D3, потім під дією тепла — на вітамін D3. Швидкість фотосинтезу в шкірі становить 15–18 МО/см2/г і підлягає жорсткій регуляції. При інтенсивному тривалому УФ-опроміненні тіла людини рівень 25(ОН)D3 не перевищує 80 нг/мл, інтенсифікуючи розщеплення частини превітаміну D3 на неактивні молекули.
На синтез вітаміну D у шкірі впливають як зовнішні (широта місця проживання, сезон, час дня, хмарність, висота над рівнем моря тощо), так і внутрішні фактори (вік, тип шкіри (1–6), поверхня одягу, використання сонцезахисних кремів, тривале перебування в закритих приміщеннях). Крім того, вітамін D потрапляє в організм людини з продуктами харчування як тваринного (D3), так і рослинного походження (D2). Вітамін D3 відіграє значно більшу роль порівняно з D2 у процесах життєдіяльності людини, саме тому його розглядають як «справжній» вітамін D, тоді як інші представники цієї групи мають менше клінічне значення.
Після потрапляння в кров вітамін D все ще залишається неактивною сполукою, яка потребує низки перетворень для синтезу його активної гормональної форми — 1,25(OH)2D. Існує три основних етапи метаболізму вітаміну D.
Перша реакція гідроксилювання вітаміну D здійснюється в печінці (до 90 %), яка визнана основним, якщо не єдиним, місцем гідроксилювання. Процес відбувається за участю мікросомального ферменту 25-гідроксилази з утворенням проміжної біологічної транспортної форми — 25(ОН)D (кальцидіол). Реакція 25-гідроксилювання відбувається досить швидко й веде до підвищення рівня 25(ОН)D у сироватці крові, рівень якого відображає як утворення вітаміну D у шкірі, так і його надходження з їжею, у зв’язку з чим саме його використовують як маркер концентрації вітаміну D у сироватці крові. Частково транспортна форма 25(ОН)D, яка надходить у жирову й м’язову тканини, може створювати тканинні депо з невизначеним терміном існування.
Подальша реакція 1α-гідроксилювання 25(ОН)D відбувається найбільш інтенсивно в клітинах проксимальних відділів канальців кори нирок за участю ферменту 1α-гідроксилази (25-гідроксивітамін D-1α-гідроксилаза, CYP27В1) з утворенням його активної гормональної форми — 1,25(OH)2D. Рівень утворення останньої в організмі дорослої здорової людини становить приблизно 0,3–1,0 мкг/д.
На цьому етапі формується активний метаболіт 1,25(OH)2D, який взаємодіє з ядерним VDR тонкого кишечника, нирок та інших тканин. Крім того, встановлено, що майже всі тканини й клітини в організмі людини мають VDR, а також демонструють активність 25(OH)D-1α-гідроксилази (CYP27B1), що свідчить про здатність синтезу 1,25(OH)2D у тканинах поза нирками [127]. У метаболізмі вітаміну D бере участь і фермент CYP24A1, який має як 24-гідроксилазну, так і 23-гідроксилазну активність. Дефекти CYP24A1 призводять до дефіциту 24-гідроксильованих метаболітів вітаміну D, що супроводжується порушенням енхондральної осифікації.
Додаток 2
Механізм дії вітаміну D і його скелетні ефекти
На сьогодні відомо, що вітамін D у вигляді його активної форми — D-гормону — відповідальний за реалізацію різних біологічних реакцій більше ніж у 40 тканинах-мішенях за рахунок регулювання VDR-опосередкованої транскрипції генів (геномний механізм) і швидких негеномних реакцій, які здійснюються через вплив на систему кальцій-фосфатного гомео–стазу та активацію сигнальних шляхів (wingless (WNT), sonic hedgehog (SSH), STAT1-3 або –NF-kappa-B), що модулюють низку внутрішньоклітинних процесів, включно з клітинним циклом, проліферацією або імунною відповіддю [14, 128, 129]. За швидкі негеномні ефекти вітаміну D можуть також відповідати специфічні протеїни, що зв’язують 1,25(ОН)2D і є складовими MARRS-рецептора (membrane-associated rapid response steroid binding protein; мембрано-асоційований стероїд-зв’язувальний протеїн, що забезпечує швидку відповідь). Встановлено ідентичність MARRS-рецептора та ERp57/ERp60/GRp58/PDIA3, що значно розширює його функції як протеїнів-шаперонів, ДНК-зв’язувального протеїну та компонента імунної системи. 1,25(ОН)2D-MARRS, стимулюючи негеномні ефекти в різних типах клітин, одночасно здатен проникати в ядро клітини і в комплексі з VDR може забезпечувати опосередковане 1,25(OH)2D регулювання генної активності.
Рецептор вітаміну D традиційно вважають ядерним фактором транскрипції, який забезпечує вплив вітаміну D на транскрипцію генів, промотери яких мають специфічні ДНК-послідовності — вітамін D-чутливі елементи. Регуляторні геномні ефекти вітаміну D також включають епігеномний вплив на структуру хроматину (зміни в доступності хроматину, прояв особливостей контакту VDR-1,25(ОН)2D комплексу зі специфічними сайтами зв’язування), що позначається на транскриптомних змінах у клітинах [10, 12]. Концентрація VDR у сироватці крові до 20 разів перевищує концентрацію метаболітів вітаміну D, що призводить до зв’язування цих метаболітів лише з ~5 % циркулюючого VDR [130]. Такий значний надлишок VDR може забезпечувати захист від токсичної дії вітаміну D внаслідок підвищення його концентрації в сироватці крові.
За рахунок геномних і негеномних механізмів D-ендокринна система бере участь у регулюванні гомеостазу кальцію та фосфатів у кровообігу. У ентероцитах кишечника активація VDR активним метаболітом вітаміну D (1,25(ОН)2D) супроводжується анаболічним ефектом – підвищенням синтезу кальбіндину (9К-кальцій-зв’язуючого протеїну), який надходить у просвіт кишечника, зв’язує іони кальцію (Са2+) і транспортує його через кишкову стінку в лімфатичні судини, а потім — у кровоносну систему. Про ефективність даного механізму свідчить той факт, що без участі вітаміну D лише 10–15 % кальцію і 60 % фосфатів абсорбуються в кишечнику. Взаємодія між 1,25(ОН)2D і VDR підвищує ефективність кишкової абсорбції Са2+ до 30–40 %, а фосфатів — до 80 %. 1,25(ОН)2D підтримує необхідні рівні кальцію і фосфатів у крові для забезпечення мінералізації кісткової тканини та запобігання гіпокальціємічний тетанії. Подібні механізми дії D-гормону лежать в основі реабсорбції Са2+ у нирках.
Дефіцит і недостатність вітаміну D викликає зниження абсорбції кальцію та фосфатів у кишечнику, унаслідок чого підвищується рівень ПТГ, виникає вторинний гіперпаратиреоз, при якому загальний рівень кальцію в сироватці крові знаходиться в межах норми за рахунок мобілізації кальцію з кісткової тканини та підвищеного виведення фосфатів нирками. Опосередковане ПТГ підвищення активності остеокластів викликає зниження мінеральної щільності кісткової тканини, унаслідок чого розвиваються остеопенія й остеопороз.
Вітамін D сприяє мобілізації кальцію в кістки, а також за певних умов чинить резорбтивний ефект для підтримки рівня кальцію і фосфатів у плазмі крові [10, 131]. Резорбтивна активність вітаміну D (за умови його норми в сироватці крові) реалізується через його здатність впливати на функціональну активність остеобластів і остеоцитів [4, 10, 12, 13, 130]. В остеобластах підвищується експресія рецептора ліганду ядерного фактора каппа-В (RANKL), який зв’язується з рецептором активатором ядерного фактора каппа-В (RANK), розташованим на преостеокластах і остеокластах, що призводить до активування остеокластів і посилення резорбції кістки. Вітамін D безпосередньо через рецептор VDR, що експресується в остеокластах і клітинах — попередниках остеокластів, також може регулювати їх диференціювання й активність [4].
Одним з механізмів дії вітаміну D є модуляція експресії інтегрину αvβ3 і його субклітинної організації, що сприяє диференціюванню мезенхімальних стовбурових клітин в остеобласти через посилення взаємодії αvβ3 з фібронектином [132]. Крім того, кальцитріол є важливим регулятором RUNX2, транскрипційного фактора, який відіграє ключову роль у контролі диференціювання і функціонування остеобластів. Кооперація цих молекул проявляється індукцією експресії остеокальцину — ключового протеїну, який регулює мінералізацію кісткового матриксу. Кальцитріол також модулює експресію більшості генів, які відповідають за зрілість остеобластів і мінералізацію кісткового матриксу. Під його дією підвищується експресія генів колагену I типу, ЛФ, матриксного протеїну Gla і остеопонтину (останні два — інгібітори мінералізації), кісткового сіалопротеїну та остеокальцину. Кальцитріол в остеоцитах індукує фактор росту фібробластів 23 (FGF23), котрий кодує основний фосфат-регулюючий гормон і дентин-матриксний протеїн 1 (DMP1), який, як і остеопонтин, відіграє роль інгібітора мінералізації для запобігання гіпермінералізації.
Вплив вітаміну D на кістку не обмежений дослідженнями лише його активної форми. Так, із використанням транскрипційного аналізу було продемонстровано, що не тільки кальцидіол і кальцитріол, але й інші гідроксильовані метаболіти останнього (24R,25(ОН)2D3 і 1α-24R,25(ОН)3D3) індукують транскрипцію генів у клітинах лінії остеобластів, дозозалежно підвищують у них біосинтез ЛФ, остеокальцину і посилюють мінералізацію [133, 134]. Кальцидіол також може зв’язуватись з VDR, але його спорідненість приблизно в 1000 разів нижча, ніж у 1,25(OH)2D3 [14].
Фосфатурія, зумовлена вторинним гіперпаратиреозом, призводить до зниження рівня фосфатів у сироватці крові до нижньої межі норми або нижче за норму. Наслідком цього є порушення співвідношення кальцію й фосфатів, що приводить до дефектів мінералізації скелета. У дітей грудного і дошкільного віку ДВД викликає рахіт, який характеризується множинними деформаціями кісток. У дорослих внаслідок ДВД виникає остеомаляція. Обидва захворювання зумовлені порушенням мінералізації кісток. Однак необхідно диференціювати патогенетичні механізми, що призвели до остеомаляції, серед яких: дефіцит або резистентність вітаміну D; рахіт з дефіцитом кальцію (імовірно, остеомаляція) незалежно від статусу вітаміну D у харчуванні; виснаження фосфатів, викликане первинним або вторинним збільшенням фактора росту фібробластів 23 та інгібування мінералізації, викликане токсичною дією різних лікарських засобів [112].
Додаток 3
Харчові джерела надходження вітаміну D
Вітамін D надходить в організм людини з їжею як рослинного (D2), так і тваринного (D3) походження. Добова потреба для дорослих осіб відповідно до норм фізіологічних потреб у поживних речовинах та енергії згідно з Наказом МОЗ України № 1073 від 03.09.2017 становить 5–10 мкг/д. Стандартна активність вітамінів D2 і D3 виражається в міжнародних одиницях (МО). За 1 МО прий–нято активність 0,025 мкг вітамінів D2 і D3. Отже, 1 мкг обох вітамінів відповідає 40 МО їх активності.
Харчові джерела вітаміну D є досить обмеженими (табл. 1). Високий його природний вміст визначається в жирній морській рибі, особливо в печінці певних її видів, наприклад у печінці тріски. Вітамін D у різних кількостях міститься в певних різновидах грибів. Останніми роками все більшого поширення набуває практика вирощування грибів під ультрафіолетовим опроміненням, що збільшує вміст у них вітаміну D [135], а також фортифікація вітаміном D різних продуктів харчування.
/57.jpg "Діагностика, профілактика та лікування дефіциту вітаміну D у дорослих: Kонсенсус українських експертів (1)")
/58.jpg "Діагностика, профілактика та лікування дефіциту вітаміну D у дорослих: Kонсенсус українських експертів (2)")
Додаток 4
Основні положення Консенсусу
1. Дефіцит і недостатність вітаміну D у дорослого населення України є значно поширеними, у зв’язку з чим необхідно збільшити обізнаність громадськості та медичного персоналу щодо його скелетних і позаскелетних ефектів, груп ризику, які потрeбують скринінгу та моніторингу рівня 25(OH)D, адекватних доз і схем для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D.
2. Рівень загального 25(OH)D у сироватці крові рекомендований як лабораторний маркер для діагностики дефіциту вітаміну D.
Критерії забезпеченості організму вітаміном D:
— < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л) — дефіцит вітаміну D;
— ≥ 20 нг/мл (≥ 50 нмоль/л) і < 30 нг/мл (< 75 нмоль/л) — недостатність вітаміну D;
— 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л) — достатній рівень вітаміну D;
— > 50–60 нг/мл (> 125–150 нмоль/л) — безпечний, але не цільовий рівень вітаміну D;
— > 60–100 нг/мл (> 150–250 нмоль/л) — зона невизначеності з потенційними перевагами чи ризиками;
— > 100 нг/мл (> 250 нмоль/л) — надлишок/зона токсичності вітаміну D.
3. Визначення сироваткового рівня 25(OH)D у дорослих не рекомендовано без чітких показань, а скринінг дефіциту вітаміну D слід розглянути в таких осіб чи за умови наступних захворювань/станів:
— особи літнього віку (≥ 60 років);
— особи літнього віку з підвищеним ризиком падінь і малотравматичними переломами в анамнезі;
— іммобілізовані особи та особи під час тривалої госпіталізації;
— вагітні та годуючі;
— особи з ожирінням (індекс маси тіла ≥ 30 кг/м2);
— особи з темною пігментацією шкіри;
— остеопороз;
— остеомаляція;
— біль у кістках і м’язах;
— гіперпаратиреоз;
— хронічна хвороба нирок (ХХН);
— синдроми мальабсорбції (наприклад, запальні захворювання кишечника, стани після баріатричних операцій, муковісцидоз, ентерит після опромінення та ін.);
— печінкова недостатність;
— тривалий прийом лікарських засобів з негативним впливом на метаболізм вітаміну D (наприклад, протисудомні препарати, глюкокортикоїди, ліки від СНІДу, протигрибкові засоби, засоби гіпохолестеринемічної дії та ін.);
— хронічні автоімунні захворювання (наприклад, розсіяний склероз, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін.);
— гранулематозні захворювання (наприклад, саркоїдоз, туберкульоз, гістоплазмоз, бериліоз, кокцидіомікоз та ін.);
— цукровий діабет;
— онкологічні захворювання.
4. В осіб з дефіцитом вітаміну D рівень 25(OH)D слід інтерпретувати разом з визначенням рівня кальцію, фосфору, магнію, лужної фосфатази, паратгормону і креатиніну сироватки крові.
5. Для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D рекомендований пероральний прийом холекальциферолу (вітамін D3), як альтернатива (вегетаріанство, веганство тощо) — ергокальциферолу (вітамін D2). З метою підвищення прихильності до прийому вітаміну D рекомендоване використання різних режимів прийому (щодня, щотижня).
6. Здоровим особам дорослого віку без наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендовано прийом добавок вітаміну D з жовтня по квітень у дозі 800–2000 МО/д (залежно від маси тіла) у зв’язку зі зниженням синтезу ендогенного вітаміну D у шкірі.
7. Прийом вітаміну D у дозі 800–2000 МО/д протягом року рекомендований особам літнього віку, іммобілізованим особам та особам під час тривалої госпіталізації з обмеженням функціональної активності.
8. Жінкам, які планують вагітність, доцільно розглянути прийом вітаміну D у дозі 800–2000 МО/д чи продовжити його прийом протягом усієї вагітності та лактації.
9. Особам із захворюваннями та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендований індивідуальний підбір профілактичної дози вітаміну D (3000–5000 МО/д) для досягнення оптимальної концентрації 25(OH)D.
10. Особам без наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, з діагностованим дефіцитом вітаміну D його лікування слід розпочинати з більш високих доз (4000–7000 МО/д) вітаміну D порівняно з профілактичними дозами, рекомендованими для загальної популяції.
11. Особам із захворюваннями та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, для лікування дефіциту вітаміну D рекомендовані вищі його дози (до 10 000 МО/д) порівняно з дозами, рекомендованими здоровим дорослим особам без інших факторів ризику.
12. Лікування дефіциту вітаміну D слід розпочинати при рівні 25(OH)D у крові < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л) і проводити протягом 4–12 тижнів залежно від його тяжкості та інших факторів ризику до досягнення цільового рівня 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л) з подальшим використанням для підтримки оптимального статусу вітаміну D дози 800–2000 МО/д.
При недостатності вітаміну D (25(OH)D < 30 нг/мл чи < 75 нмоль/л) рішення про додаткове призначення вітаміну D слід приймати індивідуально залежно від потреби швидкої корекції дефіциту вітаміну D та інших показань.
13. Активні метаболіти вітаміну D не рекомендовані для лікування дефіциту вітаміну D особам без наявності захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, проте рекомендовані хворим із хронічним гіпопаратиреозом чи кістково-мінеральними порушеннями, пов’язаними з ХХН.
14. Пацієнтам з остеопорозом і його ускладненнями перед ініціацією антиостеопоротичної терапії рекомендовано визначення рівня 25(OH)D у крові з метою запобігання її неефективності та підвищення профілю безпечності.
При виявленні дефіциту вітаміну D перед ініціацією антиостеопоротичної терапії рекомендована його корекція, при нормальному рівні вітаміну D рекомендовано прийом у дозі 800–2000 МО/д у поєднанні з кальцієм (1000 мг/д елементарного кальцію) протягом усього курсу антиостеопоротичного лікування.
Пацієнтам із підвищеним ризиком падінь чи переломів (за українською версією FRAX) рекомендований прийом 800–2000 МО/д вітаміну D протягом року.
Отримано/Received 01.03.2023
Рецензовано/Revised 01.06.2023
Прийнято до друку/Accepted 08.06.2023
